TEL.0120-4192-09
必須氏名(ローマ字) ※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
必須性別
---男性女性
必須生年月日
---195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025年
---123456789101112月
---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
必須メールアドレス
※「@deow .jp」からのメールを受け取れるように設定をお願いします。また、自動返信が届かない場合は「迷惑メール」フォルダもご確認ください。
任意郵便番号
〒
入力すると住所が表示されます
必須住所（日本）
任意住所（海外） ※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください
必須電話番号
必須パスポート番号
有効期限をご確認ください
必須緊急連絡先 氏名
必須緊急連絡先 氏名 フリガナ
必須緊急連絡先 続柄
必須緊急連絡先 電話番号
任意緊急連絡先 郵便番号
必須緊急連絡先 住所
住所と同じであればチェック住所と同じ
必須緊急連絡先 メールアドレス(半角英数)
必須お申込み希望校/パッケージ名
必須申込みコース ※ダンス留学申込の方は、ダンススタジオをご記入ください。
必須学校開始日
---202620272028年
必須就学期間
週間
必須滞在方法
---ホームステイ寮自己手配その他
必須ご希望の滞在開始日
必須滞在予約期間
必須ビザの種類
---観光ビザ(ESTA)学生ビザ(F1)学生ビザ(M1)そのほか
必須空港出迎え
---希望する (片道)希望する (往復)希望しない
必須現地生活サポート（NY・LAのみ/有料）
---希望する希望しない ※語学学校へ24週間以上お申込の方は無料で加入いただけます！
必須24時間緊急対応 (有料)
---希望する希望しない ※24時間緊急対応は、上記現地生活サポートにも含まれます。
必須海外旅行保険
---希望する希望しない
任意航空券無料見積り
必須英語レベル
---上級中級初中級初級
必須お申込み条件書
内容に同意する お申込み条件書
必須担当カウンセラー
任意当社を利用しようと思った理由（複数可）
手数料や上乗せ費用がないからサービス・サポート内容が充実しているから担当スタッフの対応が良かったから信用できる会社だと思ったから無料英会話レッスンの特典その他の申込特典その他
任意その他、ご希望などございましたらご記入ください
必須個人情報の取り扱いについて同意しますか？
個人情報の取り扱いについて同意する
当社の「個人情報の取扱いについて」に同意される方のみ送信できます
個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて事業者の名称：株式会社DEOW 個人情報保護管理者：総務部長 個人情報の利用目的：お申込みの留学に関する手続き遂行のため、必要な情報の確認やご案内を行うため 当社の提供サービス、イベントなどをメールでご案内するため（メールマガジン配信のため） 第三者提供及び委託について：お申込の留学に関する手続きの遂行の為、関係する学校、旅行会社等に提供致します。 利用目的の達成の範囲内で、当社が個人情報の取り扱いの契約を締結した業務委託会社に対して個人情報を委託することがあります。 クッキー等の利用：当社はクッキー等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っていません。 本人の権利と請求などの手続きについて：個人情報に関する利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止の請求などにつきましては、下記までご連絡下さい。 〒163-0511 東京都新宿区西新宿1ｰ26ｰ2 新宿野村ビル11F 株式会社DEOW 総務部 TEL : 03-5990-5540 FAX : 03-6450-5344
ホームステイをご希望の方にお尋ねします。 ※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
ペットがいても大丈夫ですか？
---はいいいえ
子供がいても大丈夫ですか？
あなたは喫煙者ですか？
ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？
何か持病をお持ちですか？
※はいの方は詳細をご記入ください
何かアレルギーはありますか？
何か食べられないものはありますか？
特筆事項
[recaptcha] ※確認画面は表示されません。記入内容をご確認のうえ、チェックを入れてください。
Δ
