オンライン学校申込フォーム

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アメリカ留学センターオンライン留学お申込フォームです。 下記お申込フォームに必要事項をご入力頂ければ学校お申込の手続きを開始させて頂きます。 お申し込みされる前に必ず『お申込条件書』をお読みいただき、同意いただく必要がございます。
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※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
必須性別
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必須メールアドレス(半角英数)パソコン用アドレス等、渡航後も利用可能なアドレスをご記入ください。
※数日経過しても返信がない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください。
※携帯用アドレスをご使用される場合は、メールが正しく届かない場合もございます。お手持ちの携帯電話のメール受信設定で「@ny-ryugaku.com」「@los-ryugaku.com」「@deow.jp」ドメインからのメールが受信可となるよう設定をお願い致します。
任意郵便番号

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※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください

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有効期限をご確認ください
必須緊急連絡先 氏名
必須緊急連絡先 氏名 フリガナ
必須緊急連絡先 続柄
必須緊急連絡先 電話番号
任意緊急連絡先 郵便番号

入力すると住所が表示されます

必須緊急連絡先 住所 住所と同じであればチェック

必須緊急連絡先 メールアドレス(半角英数)
必須お申込み希望校/パッケージ名
必須申込みコース
※ダンス留学申込の方は、ダンススタジオをご記入ください。
必須学校開始日
  • 年 
  • 月 
必須就学期間 週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日
  • 年 
  • 月 
必須滞在予約期間 週間
必須ビザの種類
必須空港出迎え
必須現地生活サポート(NY・LAのみ/有料)
※語学学校へ24週間以上お申込の方は無料で加入いただけます!
必須24時間緊急対応 (有料)
※24時間緊急対応は、上記現地生活サポートにも含まれます。
必須海外旅行保険
任意航空券無料見積り
必須英語レベル
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お申込み条件書
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TEL : 03-5990-5540
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ホームステイをご希望の方にお尋ねします。
※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
ペットがいても大丈夫ですか?
子供がいても大丈夫ですか?
あなたは喫煙者ですか?
ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか?
何か持病をお持ちですか?
  • ※はいの方は詳細をご記入ください
何かアレルギーはありますか?
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